Síndrome del Músculo Temporal (SMT)


Es la causa de la cefalea de tipo tensional. Se caracteriza por dolor espontáneo o a la palpación en la zona del pómulo, en la apófisis coronoides mandibular, y pérdida de la estabilidad, mareos o vértigos. El dolor puede irradiarse hacia la ATM, oído, ojo, sien, nuca, etc. Puede ser uni o bilateral. Algunos pacientes refieren en la anamnesis que les duele alrededor de los pómulos.



Fig. 1. Palpación del SMT.

La causa del SMT es el atrapamiento del músculo temporal dentro del orificio cigomático al realizar la mandíbula determinados movimientos o posiciones protrusivas al masticar, hablar, hacer deporte, etc., y en general toda postura que conlleve una flexión del cuello como leer, trabajar en el ordenador, etc.
Fig. 3. Músculo temporal.

Fig. 2. Músculos masetero y temporal.    
















         Fig. 4. Músculo temporal después de separar masetero y arco cigomático.



Fig. 5. Masa celuloadiposa.

Anatómicamente es singular que el músculo temporal "alcance su mayor espesor" (Sicher y Tandler) dentro de un orificio óseo, el orificio cigomático, y que ejecute unos movimientos funcionales tan complejos como son los de la masticación y encima dependan de la articulación dentaria que es la que le marca a la musculatura masticatoria las características mecánicas de dichos movimientos. Otra peculiaridad consiste en la presencia de una masa celuloadiposa que le ayuda en su deslizamiento a través del orificio cigomático. Morfológicamente nos podemos encontrar una hipertrofia del músculo temporal y/o a una disminución del diámetro del orificio cigomático, pero la experiencia nos confirma que en la mayoría de los casos no se aprecia una alteración morfológica notable y que son los movimientos o posiciones mandibulares la causa común del atrapamiento.

La mayoría de estos pacientes con cefaleas y mareos vienen con un diagnóstico erróneo de cefalea tensional, Meniere o problemas en las cervicales. Primero, no relacionan su sintomatología con el aparato masticatorio y segundo, por todo lo que han oído y les han dicho otros especialistas, todavía menos lo ponen en duda, hasta el punto que durante la anamnesis al pedirles que nos digan que "notan" que no sea normal del cuello para arriba, la mayoría no nos cuenta que padecen desde hace años dolores de cabeza o mareos porque tienen asumido que sus cefaleas y mareos son crónicos y de por vida, que no se curan y que es otro diagnóstico de otras enfermedades que nada tiene que ver con la visita a su dentista.

Aquí conviene que aclaremos el por qué se ha llegado a esta situación. En nuestra opinión al no ocuparse los traumatólogos de sus patologías a nivel craneal, huesos, músculos y articulaciones temporomandibulares, ha quedado ese espacio anatómico sin que se le ha dado el enfoque correcto a nivel estomatológico u odontológico. Nosotros, aconsejados por traumatólogos, hemos aplicado sus conceptos y terminología para comprender a los pacientes en las explicaciones de sus síntomas y poder diagnosticar unas patologías netamente traumatológicas pero en este caso mecánicas, ya que el agente no es externo. A esto hay que sumar la complejidad que supone el análisis estático y dinámico de la articulación dentaria para valorar las alteraciones funcionales del aparato masticatorio, por lo que aquí hacen falta conocimientos de nuestra especialidad ya que será con tratamientos oclusales y aparatología funcional los medios que utilizaremos para solucionar dichas patologías mecánicas.

El SMT está relacionado con el lado habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma que el paciente suele comer y dormir por el lado del dolor. La relación del SMT con el lado habitual de masticación es lógica ya que es esa musculatura la hipertrofiada por ser la mas empleada en dicha función unilateral. También coincide con el lado de dormir de acuerdo con la teoría del pillowing, el paciente se apoya de ese lado sobre la almohada y a veces se le suma que introduce la mano bien debajo de la almohada bien entre la cara y la almohada.

Para explorar el dolor, la palpación la hacemos extra e intrabucal. La palpación extrabucal se realiza situando la yema de nuestro pulgar en el borde anterior de la rama mandibular justo debajo del pómulo y pidiendo al paciente que abra muy despacio la boca. Iremos notando como se va deslizando hacia abajo la mandíbula hasta llegar a palpar la apófisis coronoides y a partir de aquí empieza a ser muy dolorosa la palpación de la inserción del tendón del temporal. Primero un lado y después el otro para comparar.



Fig. 6. Palpación extrabucal del SMT.

            Para la palpación intrabucal situamos la yema del dedo índice, con la boca entreabierta, sobre la cara interna mandibular lo mas alto posible tratando de llegar a la parte inferior del orifico cigomático en la región de la fosa cigomática y entonces le pedimos al paciente que vaya abriendo muy despacio la boca y notaremos como se nos va acercando la apófisis coronoides y el tendón del músculo temporal, aumentando el dolor por poco que presionemos hacia arriba durante la palpación. Será en esta zona dolorosa donde inyectemos anestesia si queremos hacer la prueba de la desaparición de la sintomatología dolorosa y de la inestabilidad.

Para valorar la inestabilidad usamos el test de Romberg y podemos observar si el paciente oscila o se cae al cerrar los ojos. Cuando es positivo, el paciente oscila y lo hace hacia el lado del dolor. En la práctica nos cuenta el paciente que no puede, que no se atreve, a cerrar los ojos mientras se lava la cabeza en la ducha. 

            Otra prueba es inyectar anestesia en la zona del dolor dentro del orificio cigomático y comprobar que en segundos le desaparece el dolor a distancia y el test de Romberg se vuelve negativo.

            Tenemos que analizar si el paciente tiene una doble oclusión ya que significa que tiene aumentada su dimensión vertical en la máxima intercuspidación, CAT en cierre, y además protruida la mandíbula, posición que se suma para producir el atrapamiento en el orificio cigomático.



Figs. 7. Doble oclusión, céntrica y funcional = CAT en cierre.

Otro análisis dinámico que hacemos es pedirle al paciente que desde la posición con su dentadura cerrada, avance la mandíbula hacia delante lo máximo posible, sin perder contacto con los dientes superiores y en línea recta sin desviarse hacia los lados. Lo normal es que los dientes inferiores dejen un espacio entre los superiores, un resalte, al menos de 7-8 mms. Comprobaremos la limitación en amplitud de este movimiento.

Fig. 8. Mandíbula en máxima protusiva en oclusión céntrica

Una vez diagnosticado el SMT uni o bilateral, el tratamiento empezará por equilibrar su oclusión para restablecer su dimensión vertical normal, eliminar la doble oclusión y anular la protrusión.

            Se le explica al paciente que los movimientos mandibulares que debe evitar son los que conllevan una protrusión y sobre todo si se acompañan de una flexión del cuello.

            Y por último debe usar un Equilibrador Invertido para anular la posibilidad de protruir su mandíbula de una manera involuntaria al hablar, trabajar, hacer esfuerzos, etc.
Figs. 9. Equilibrador Invertido en los modelos

Fig. 10. Equilibrador Invertido.


Fig. 11. Equilibrador Invertido en boca.



Clasificación Etiopatogénica.
II. Trastornos Craneomandibulares:
  A. Intraarticulares: DCM, subluxación.
  B. Extraarticulares: CAT:
    1. Dinámica.

  • Contra el orificio cigomático:
       - Por atrapamiento en lateralidades, apertura, protrusiva  
          y subluxación ATM: SMT.
       - Por impacto y/o compresión: hipertrofia coronoidea y la
          Enf. de Jacob.
   
    2. Estática postural.
     1. Pasivos:

  • Tendido: sobre el lado que duerme o descansa (cama, sofá tv, lectura, etc.), Pillowing (27).
  • Sentado: apoyo de la cabeza sobre una mano (estudio, ordenador, asiento de viaje, etc.).
     2. Activos:
  • Al realizar cualquier actividad física que necesite la protrusión (deporte, fonación, etc.).
  • Al realizar cualquier tipo de actividad que conlleve mantener la flexión del cuello (uso del ordenador, lectura, costura, etc.).


Imagen de SMT por hiperplasia bilateral de las apófisis coronoides.





18 comentarios:

  1. "Una vez diagnosticado el SMT uni o bilateral, el tratamiento empezará por equilibrar su oclusión para restablecer su dimensión vertical normal, eliminar la doble oclusión y anular la protrusión."

    Estimado Dr.,

    de cual manera usted equilibra la oclusión? Ya que el paciente viene a verlo a usted despues de algun tiempo de tener SMT, se puede imaginar que todo el cuerpo del paciente esta compensando el desequilibrio causado del SMT y CAT, una situación en la cual es peligroso osea dificil equilibrar la oclusion habitual.

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    1. Hola, la oclusión la equilibramos mediante la técnica del EOF.

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  2. Buenas noches estimado compañero,
    Me gustaría realizarle una pregunta sobre el tratamiento.
    ¿En caso de que el paciente padezca el SMT y CAT (provocado por el cordal superior izquierdo), sería conveniente empezar por las extracciones o sin embargo deberíamos empezar por el tallado selectivo y control de hábitos de protusión mandibular y flexión de cuello?
    Muchas gracias por su atención.
    Me parece increíble el trabajo que está desarrollando.
    Un saludo.

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    1. Buenos días,
      Todo depende del mecanismo que causa el CAT: si es por subluxación, por masticación, en cierre, postural, por doble oclusión, etc. La clave es encontrar el mecanismo/s que lo produce.

      Por ejemplo, ¿es un CAT bilateral o solo positivo en el lado izquierdo? Dice que el CAT lo produce el molar izquierdo sup. ¿Mastica por la derecha? ¿duerme sobre su lado lado izquierdo? ¿toca algún instrumento? etc...

      El control postural y extracción si son condicionantes es lo prioritario, pero como le digo, depende del mecanismo que lo provoque.

      Recuerde que puede contactar con el dr Larena en consultadrjlarena@gmail.com.

      Un saludo, gracias por sus palabras. Siga estudiando "todo esto" ya que le proporcionará grandes satisfacciones profesionales.

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  3. Muy interesante gracias por compartir!

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  4. Estimado Doctor, ¿cómo puede afectar el stress al SMT?, ¿cómo puede afectar la contacción involuntaria del m. temporal y de los maseteros durante la noche y/o la vigilia? Por otra parte, al respirar mal por la nariz y tener la boca abierta, ¿cómo podemos evitar protruir la mandibula para despejar las vias respiratorias superiores? ¿Hay alguna medicación específica para la relajación del MT? Gracias, saludos

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    1. Hola Anónimo, el estrés es una desencadenante, y cómo tal, puede desencadenar signos y síntomas. La "contracción inv." que usted menciona durante la noche, normalmente se debe a un problema de oclusión denominado Doble Oclusión. Para eliminarlo debe acudir un dentista que domine el Equilibrado Oclusal y Funcional (EOF). Todo lo que comenta, incluso la protrusión, al ser respirador oral, habría que valorar su caso para buscar una solución. Saludos.

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    2. En mi caso la doble oclusión hay que descartarla, ya se comprobó que no hay interferencias o contactos prematuros, de ahí mi pregunta. Un día me levanto con dolor en la mandíbula derecha y al otro en la izquierda según apriete por la noche. Tengo otros síntomas de estrés generalizado, por eso la sospecha de los doctores. Muy agradecido por su respuesta,, saludos!

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  5. Estimado doctor: Mi esposo ha sido disgnosticado con SMT, y ha llegado al punto de extirparle las apófisis coronoides hace un par de años, pero, aunque los dolores y las presiones han disminuido mucho, sigue sufriendo esa presión y esa sensación de que le están subsionando los músculos de la cara hacia la partr posterior de la cabeza, tiene episodios muy acusados y dolorosos. Qué debemos hacer ahora??

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    1. Hola anónimo, para envíenos un email a consultadrjlarena@gmail.com.

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  6. Buenas tardes, me intereso mucho este articulo ya que siento dolor debajo del pomulo y llega a conectarse con la encia o hacia arriba siento afeccion en el ojo del mismo lado, este me diagnosticaron blefaritis. Que profesional de la salud me recomienda visitar? Un maxilofacial? Soy de Mexico.

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  7. Muchas gracias. No se muy bien cual de todas las páginas leí la primera sobre el SMT, pero se me abrió el mundo.
    Ya estoy diagnosticada y comienzo tratamientos la semana que viene. Me ha tranquilizado mucho que todos los profesionales q escriben sobre CAT Y SMT estén relacionados entre si.
    Espero que poco a poco todo esto vaya teniendo más respaldo en el mundo de la medicina.
    Gracias.

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  8. Estimado doctor,leyendo sus artículos me siento muy identificado con los síntomas,estoy siendo tratado de estos problemas durante mas de 5 años y en realidad no encuentro mejoría,me gustaría visitarlo,me podría indicar cual es su clínica mas cercana a la provincia de Almeria?Si me gustaría comentarle que en mi caso yo al levantarme parece que el dolor no existe,es a lo largo del dia cuando el dolor a nivel de oído se hace insoportable,para mi es sorprendente pues todo lo que me informan es que el problema debería de agravarse después de dormir,en mi caso es al contrario,es esto indicativo de algo?Muchas gracias por su ayuda

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  9. Buenas, quería preguntar si cerca de Sevilla o Cádiz atienden a pacientes.
    Expongo mi caso: Durante el tratamiento de ortodoncia, (cuando llevaba ya dos años) empecé a tener sensaciones raras en la boca, ardor, sabor a metalico, cambio en la saliva, lengua más blanca. Posteriormente o simultáneamente empecé a sentir como una contracción involuntaria de algún músculo o fibra detrás del oído, luego dolor en la mandíbula al realurea determinados movimientos, luego dolor constante, sensación de taponamiento del oido, parestesia en parte de la cara y un dolor como de nervio, que a veces se irradia hacia el ojo y otras veces hacia la parte baja de la mandíbula.

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  10. Cabe la posibilidad de que no coincida el SMT con el lado de comer y dormir? Coincido en mucho de los síntomas d eésta enfermedad pero duermo y como por le lado contrario al dolor...

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  11. Hola Dr. Tengo todos estos síntomas y dolores de cabeza .cien y el ojo todo del lado derecho...fui diagnosticado con problemas de cervicales....ya no aguanto..no me escuchan me duele mucho la cara del lado derecho..es como dolor de muelas pero en todo el costado.acompañado de los toros síntomas. ..por favor a que especialista debo ir..

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